Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
44
Doanh thu phớ nghip v
12.945 15.864 19.839 24.756 33.565
Tng chi phớ nghip v
10.202 12.893 15.870 19.448 25.819
1.BHHS
4.965 5.890 6.743 8.950 12.405
2.BHKHCN
2.426 3.935 4.438 5.524 6.125
3.BHTNCN24/24
1.264 1.490 2.044 2.141 3.885
4.BHDL
343 315 588 600 689
5.BHTCNV&PT
472 558 549 602 828
6.Cỏc nghip v BHCN
PNT khỏc
732 905 1.508 1.631 1.889
Hd(/)
1,22 1,23 1,25 1,27 1,30
(Ngun : PJICO)
Trong ú: Chi phớ bao gm :
+ Chi tr tin bo him.
+ Chi hoa hng.
+ Chi lp cỏc qu.
+ Chi qun lý.
+ Cỏc khon chi phớ khỏc.
Hiu qu theo doanh thu:
Hd = Error!
Nhn xột: Qua cỏc ch tiờu doanh thu phớ, tng chi phớ nghip v v li
nhun nghip v ta thy trong thi gian 5 nm ta thy c doanh thu v tng chi
phớ ca cỏc nghip v bo him con ngi u tng lờn nhng tc tng ca
doanh thu phớ cao hn tc tng ca tng chi do ú ta cú th thy li nhun
ca cỏc nghip v ny tng lờn qua cỏc nm. c bit l nm 2003, li nhun t
hn 7,3 t ng (tng 27,68% so vi nm 2002) cú c iu ny l do nm
2003 ó thc hin tuyờn truyn tt cụng tỏc phũng hn ch tn tht, cỏc
khon chi khỏc c thc hnh tit kim nờn li nhun tng nhanh.
V mt hiu qu: ỏnh giỏ chớnh xỏc kt qu hot ng kinh doanh ca
cỏc nghip v bo him con ngi phi nhõn th, ta cn phi xem xột mt s ch
tiờu hiu qu sau:
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
45
- Hiu qu theo doanh thu: (Hd) phn ỏnh vn mt ng chi phớ b ra s
gúp phn to ra c bao nhiờu ng doanh thu.
Ta thy nm 1999 c 1 ng chi phớ b ra s gúp phn to ra c 1,22
ng doanh thu n nm 2003 c 1 ng chi phớ b ra gúp phn to ra 1,29
ng doanh thu .
Nh vy t hiu qu cao nht trong 5 nm qua l nm 2003 c v hiu qu
theo doanh thu v hiu qu theo li nhun. Trong nm ny doanh thu phớ thu v
cao, s tin bi thng mc cho phộp (70%), bờn cnh ú do thc hin tt cỏc
cụng tỏc khỏc nờn t hiu qu kinh doanh cao. Thc t t ra l phi tip tc
phỏt huy nhng kt qu t c trong nm 2003, ngoi ra tớch cc tỡm kim cỏc
bin phỏp phỏt trin kinh doanh bng cỏch tit kim cỏc chi phớ, chi ỳng mc
ớch. i vi cỏc nghip v bo him con ngi, vic thc hin tt cụng tỏc khai
thỏc, chi phũng hn ch tn tht cú hiu qu v thc hin cụng tỏc giỏm nh
chi tr bo him chớnh xỏc, trung thc, khỏch quan l cỏch tt nht gim chi
phớ, tng hiu qu kinh doanh.
III. Thc trng gii quyt khiu ni trong BHCN PNT PJICO
1. c im cụng tỏc gii quyt khiu ni trong BHCN PNT
Bo him con ngi l mt loi hỡnh ca bo him thng mi nhng do cú
i tng c bo him l con ngi nờn cú nhng c im khỏc bit so vi
cỏc nghip v bo him khỏc. Do ú cụng tỏc gii quyt khiu ni, nghip v
ny cng cú nhng im riờng, ũi hi c nghiờn cu nhn thc rừ hn v
tớnh cht v vai trũ ca cụng tỏc ny trong ton b quỏ trỡnh hot ng kinh
doanh nghip v bo him con ngi:
Th nht l: Vi nhng ri ro, tn tht l tớnh mng tỡnh trng sc khe
ca ngi tham gia hay cỏc chi phớ liờn quan n vic khỏm cha bnh, thng
l sau khi ó khc phc tn tht hay cha chy thỡ ngi tham gia mi thụng bỏo
tn tht cho nờn vic giỏm nh tỡnh trng tn tht ca ngi tham gia ch yu l
cụng tỏc xỏc minh tớnh trung thc ca h s khiu ni. Trong ú tớnh trung thc
ca nhng giy t liờn quan n quỏ trỡnh khỏm cha bnh ca bnh vin hay
biờn bn khỏm nghim hin trng ca cụng an l quan trng nht.
Th hai l: Trong h s khiu ni bi thng phi cú giy chng t hay
giy chng nhn thng tt, giy khỏm bnh v giy ra vin ca cỏc c s khỏm
cha bnh hp phỏp do ri ro c bo him liờn quan n tớnh mng v tỡnh
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
46
trng sc khe ca con ngi. Cho nờn, khi khiu ni bi thng ngi c
bo him hay ngi th hng quyn li bo him phi chng minh c tn
tht ca mỡnh thụng qua chng nhn ca nhng c quan y t ni ngi c bo
him n khỏm cha bnh.
Th ba l: Do i tng bo him chớnh l tớnh mng v sc khe con
ngi cho nờn phng ỏn bi thng l thanh toỏn bng tin v l mt s tin
c n nh t trc tr cho ngi cú quyn li bo him bự p nhng
thit hi ti chớnh ca h. Cn phi gii quyt khiu ni nhanh chúng chi tr
cho ngi tham gia bo him kp thi giỳp h n nh v mt ti chớnh cng nh
v mt tinh thn.
Th t l: Trong bo him con ngi khụng ỏp dng nguyờn tc thu
quyn ngi th ba truy ũi bi thng cho nờn trong cụng tỏc giỏm nh bi
thng khụng cn phi quan tõm n trỏch nhim ngi th ba.
2. Thc trng cụng tỏc giỏm nh cỏc nghip v bo him con ngi ti
PJICO
Mc ớch chớnh ca cụng tỏc giỏm nh v bi thng thit hi l xỏc nh
nguyờn nhõn gõy ra tn tht cú thuc trỏch nhim bo him hay khụng, tớnh toỏn
chớnh xỏc mc tn tht thc t v s tin chi tr, bi thng cú th thuc
trỏch nhim bo him cú c s gii quyt khiu ni nhanh chúng, chớnh xỏc
va cụng bng cho khỏch hng. Ngoi ra thụng qua vic giỏm nh cú th xut
vi ngi c bo him nhng bin phỏp nhm hn ch n mc thp nht hu
qu ca tn tht ó xy ra v ngn nga nhng tn tht phỏt sinh trong tng lai,
giỳp cho cỏn b khai thỏc lm tt hn cụng tỏc ỏnh giỏ ri ro trc khi nhn
bo him i vi nhng dch v cú tớnh cht tng t.
V phớa cụng ty bo him phi cú trỏch nhim giỏm nh mi tn tht m
khỏch hng thụng bỏo cho cụng ty mt cỏch nhanh nht. Trong quỏ trỡnh giỏm
nh, to iu kin thun li cho vic giỏm nh c nhanh chúng, chớnh xỏc
thỡ giỏm nh viờn phi to khụng khớ tin cy v hp tỏc, nhng tuyt i khụng
a ra bt k cam kt no v s tin chi tr hoc thụng bỏo cho khỏch hng v
cỏch tớnh toỏn s tin chi tr trỏnh trng hp khỏch hng a ra thụng tin sai
lch. V phớa ngi c bo him phi cú trỏch nhim kờ khai trung thc, y
cỏc iu quy nh trong yờu cu bo him v np phớ bo him ỳng, theo
quy nh ti hp ng bo him, trung thc trong vic khai bỏo, cung cp cỏc
chng t chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
47
cú c cỏi nhỡn ton din hn v thc trng cụng tỏc giỏm nh ti
PJICO, ta i sõu vo cỏc hot ng c th sau:
2.1. Tip nhn thụng tin khiu ni t khỏch hng
Trong cỏc nghip v bo him con ngi bo m quyn li cng nh
giỳp cho ngi tham gia nhanh chúng c n nh v mt ti chớnh, PJICO yờu
cu ngi c bo him hoc ngi cú quyn li bo him phi thụng bỏo
khiu ni cho cụng ty mt cỏch nhanh nht trong mt thi hn nht nh ó c
quy nh khi cú s kin bo him xy ra.
Thụng thng ngi tham gia bo him ti vn phũng, i lý no thỡ phi
thụng bỏo khiu ni tr tin bo him ti ú. Vic thụng bỏo cú th thc hin
bng nhiu cỏch nh n trc tip thụng bỏo, thụng bỏo bng vn bn, in tớn,
fax nhng ph bin nht l thụng bỏo bng in thoi vi cỏc v tn tht vi cỏc
v nh, trung bỡnh v n gp trc tip vi cỏc v ln. Trng hp tip nhn
thụng tin v tai nn con ngi mc nghiờm trng, cỏn b tip nhn thụng
tin cn phi thụng bỏo vi cỏn b lónh o cp trờn x lý tỡnh hỡnh. Sau khi
nhn c thụng bỏo khiu ni ca khỏch hng, cỏn b bi thng cú th tỡm
hiu cỏc thụng tin v mc thit hi ca khỏch hng, xem xột nú cú thuc
phm vi trỏch nhim bo him hay khụng. Nu trng hp thit hi xy ra c
xỏc nh khụng thuc phm vi trỏch nhim bo him thỡ phi thụng bỏo chớnh
thc bng vn bn cho ngi c bo him kốm theo nhng gii thớch tha
ỏng.
Trong cỏc nghip v bo him con ngi, i tng bo him ụng v h
thng ký kt hp ng ln hoc theo nhúm. Hp ng nh cú th t 50-100
ngi tham gia nh Xớ nghip vn dng toa xe khỏch (84ngi), Cụng ty xõy
lp giao thụng cụng chớnh (154 ngi) n nhng hp ng cú s lng ngi
tham gia tng i ln nh cỏc hp ng bo him hc sinh, giỏo viờn cú th t
400-600 ngi nh PTCS Tõn nh (573 ngi), Trng PTTH Hai B Trng(
452 ngi)c bit cú hp ng bo him cho ngi lao ng lờn n my
nghỡn ngi ca cụng ty Honda Vit Nam (4.475 ngi). a bn hot ng rt
rng, do ú vic thụng tin khiu ni cho cỏn b bo him thng thụng qua i
lý. Thng thỡ mi mt n v tham gia theo nhúm ln nh trờn s cú mt ngi
i din ng ra lp danh sỏch thu tin bo him v s chu trỏch nhim vi t
cỏch l mt i lý bo him, n hoa hng. Ngi i lý ny cú th l k toỏn ca
cụng ty hay cú th l cỏn b y t ti cỏc n v ú. Khi cú bi thng, cỏn b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
48
bo him s hng dn khỏch hng hon thin y cỏc giy t cn thit trong
h s bo him. Vic u tiờn l ly bn kờ khai ca khỏch hng v ri ro xy ra
qua vic khai bỏo trong " Giy yờu cu tr tin bo him" do PJICO cung
cp.Theo nguyờn tc, ngi c bo him cú trỏch nhim khai bỏo trung thc,
chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra bao gm tờn, a ch, ngy tai nn xy
ra, nguyờn nhõn tai nn ( khai bỏo c th, chi tit b tai nn), hu quBn
khai ny phi cú xỏc nhn ca nh trng hoc chớnh quyn ni xy ra tai nn v
ngi tham gia bo him hoc ngi i din ca h phi kớ xỏc nhn v li
khai ca mỡnh nhm phc v cho cụng tỏc giỏm nh.
Mi b h s khu ni cỏc nghip v bo him con ngi bao gm nhng
chng t sau:
1. Giy yờu cu tr tin bo him (kốm xỏc nhn vic xy ra)
2. Giy chng nhn bo him hoc trớch sao danh sỏch tham gia
bo him.
3. Cỏc chng t y t: giy ra vo vin, phiu iu tr, phiu m
(trng hp cú phu thut) v cỏc chng t y t liờn quan khỏc.
4. Giy bỏo t ca bnh vin trong trng hp cht.
5. Giy xỏc nhn quyn tha k hp phỏp.
6. T trỡnh gii quyt bi thng.
7. Biờn nhn tin bo him.
8. Bn thanh toỏn tin bo him.
9. Biờn bn tai nn.
Theo yờu cu PJICO tr tin bo him, ngi c bo him hoc ngi
tha hng tin bo him phi gi cho PJICO cỏc chng t (1-5) trong vũng
mt thỏng k t ngy ngi c bo him iu tr khi bnh hoc cht.
Trng hp ngi c bo him v ngi tha hng tin bo him cú
hnh ng khụng trung thc trong vic khai bỏo, thu thp cỏc chng t trong h
s bi thng, PJICO cú quyn xem xột li hoc phi hp vi cỏc c quan chc
nng gii quyt. Tựy theo mc vi phm ca ngi c bo him v
ngi tha hng tin bo him PJICO cú quyn t chi mt phn hoc ton b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
49
s tin bo him. Trong trng hp ng s cú du hiu vi phm phỏp lut
PJICO cú trỏch nhim ngh c quan phỏp lut xem xột, gii quyt.
Do i tng tham gia ụng, li cú h thng i lý vn ng tng i tt,
cỏn b giỏm nh khụng phi trc tip xung hin trng i vi tt c cỏc
trng hp m cú th phi hp vi cỏc n v liờn quan lp h s tai nn,
bnh tt ti phũng cnh sỏt giao thụng, bnh vin, c quan iu ú giỳp cho
cụng ty gim c phn no s phc tp do i li, tit kim c chi phớ, thi
gian liờn lc. ng thi vic ny cng dn n vic lp h s gi, khụng hp l
ũi bi thng. Do vy cn s cú mt ca cụng tỏc xỏc minh h s.
2.2 Xỏc minh h s
Xem xột cỏc giy t cú hp l y v trung thc khụng. Ngi giỏm
nh phi rt chỳ trng n nguyờn nhõn ca tai nn xy ra. õy l ni dung
quan trng v c thc hin ngay khi tin hnh giỏm nh xỏc nh trỏch
nhim ca cụng ty bo him. Vỡ s kin c bo him l nhng ri ro xy ra
i vi sc khe con ngi nờn ũi hi ngi giỏm nh phi cú nhng kin
thc nht nh v y dc hc, cú kinh nghim, phỏn oỏn nhy bộn nhn bit
c hnh vi ca khỏch hng cú phi l trc li bo him hay khụng? cng cú
nhiu trng hp, cỏc cỏn b bi thng ca PJICO hp tỏc vi nhng cỏn b
chuyờn mụn ca mt s c quan tin hnh xỏc minh thụng tin nh cụng an,
bỏc s, k s
xỏc minh c li khai ca khỏch hng cú trung thc hay khụng, cỏn b
bi thng cú th s dng nhiu phng phỏp khỏc nhau thu thp thụng tin:
tip xỳc vi khỏch hng ti cụng ty, gi in thoi phng vn hay trc tip n
tn ni xem xột tỡnh trng thc t ca ngi c bo him v nm bt thụng
tin. Trong thi gian qua ti PJICO ó cú rt nhiu h s ca khỏch hng cn phi
i xỏc minh li. Tớnh riờng Vn phũng I ca cụng ty trong nm 2003 cú khong
50 h s ca khỏch hng cỏn b giỏm nh phi xung c s y t kim tra.
Nh trng hp mt em hc sinh cp hai on Kt cú h s ũi bi thng cho
mỡnh khi em ny phi nhp vin v phu thut tai do ic. Cỏn b bi thng ó
xin giy gii thiu ca c quan, n bnh vin- ni trc tip phu thut- xỏc
minh xem cú phi em ny b ic bm sinh hay khụng? Nu b ic bm sinh thỡ
khụng thuc phm vi trỏch nhim ca cụng ty, ngc li cụng ty s chi tr bỡnh
thng.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
50
Vic thc hin theo phng phỏp no l hon ton do cỏn b giỏm nh ch
ng la chn cho phự hp tỡnh hỡnh thc t, m bo vic xỏc minh h s t
kt qu chớnh xỏc nht. Nhỡn chung, cỏn b giỏm nh phi l ngi luụn ý thc
c trỏch nhim ca mỡnh, t bn thõn phi bit cỏch lm vic mt cỏch c
lp v khoa hc, bit thu thp nhng thụng tin cn thit phc v cho cụng vic.
Do bo him thng mi v cỏc nghip v bo him con ngi l ngnh cú khi
lng cụng vic ln vt v i li nhiu, t khi bt u khai thỏc khỏch hng cho
n khi ỏo hn hp ng, nhng phm cht trờn cng ũi hi cn phi cú mt
ngi giỏm nh viờn.
n phũng bo him khu vc I ca PJICO, iu d dng nhn thy l cỏn
b bo him tht s nng ng, thỏi lm vic nghiờm tỳc, hp tỡnh hp lý.
Khi cú trng hp gp tn tht, cỏn b trong phũng phõn cụng nhau i, trỏnh
tỡnh trng tn ng nhiu h s cựng mt lỳc. Cụng tỏc giỏm nh c tin
hnh rt linh hot, tựy thuc vo tng h s, tng i tng bo him.
2.3 Kim tra hon thin h s
Cỏn b bi thng kt hp vi b phn thng kờ, k toỏn kim tra li h s
bo him. Vic tin hnh kim tra li h s mt mt b sung y cỏc chng
t cũn thiu, mt mt r soỏt li tớnh hp lý, trung thc ca cỏc loi bng chng
trờn nhm trỏnh trc li bo him.
Sau khi hon thin h s, cỏn b bi thng s tớnh toỏn chi tr tin bo
him cho khỏch hng.
Nhn xột chung:
Nhỡn chung hot ng giỏm nh trong bo him con ngi phi nhõn th
khụng cú s khỏc bit rừ rng gia cỏc nghip v vỡ s kin c bo him l
cỏc ri ro liờn quan n sc kho con ngi nờn cỏc chng t ch yu lm cn
c xột chi tr tin bo him u do bnh vin cp. Do ú khi xỏc minh h s,
cỏn b giỏm nh thng phi xung cỏc c s y t kim tra li s vic.
Riờng i vi nghip v bo him tai nn con ngi 24/24 v bo him
khỏch du lch, vi nhng v cú nghi ng trc li bo him, giỏm nh viờn phi
liờn h vi bờn cnh sỏt giao thụng lm rừ bn tng trỡnh tai nn trc khi n
xỏc minh ti bnh vin. Trong nhng trng hp thit hi nng n (bo him
khỏch du lch) khi cú thụng bỏo, cỏn b bo him phi cú mt ngay ti hin
trng phi hp vi cỏc c quan chc nng khỏc cựng gii quyt s vic.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
51
Ngoi ra vi cỏc nghip v bo him cũn li, giỏm nh viờn s phi liờn
h vi cỏc i lý ti cỏc c quan, trng hc tin hnh xỏc minh h s.
Do c tớnh phc tp v a dng ca cỏc nghip v bo him con ngi,
cụng tỏc giỏm nh ti PJICO cng gp khụng ớt khú khn v cũn nhiu hn ch.
S lng ngi tham gia bo him ụng, phõn b ri rỏc. Cú nhng trng hp
xy ra ngoi tnh, xa cỏc chi nhỏnh v vn phũng. Theo quy nh thỡ khỏch
hng tham gia bo him ti õu s gi yờu cu bi thng ti ú. Mt thc t l
i ng i lý hu nh khụng c trang b kin thc v y dc hc. Do ú s
ỏnh giỏ ban u v mc thit hi khụng chớnh xỏc. n c cỏn b bi
thng cng rt mự m v vn ny, giỏm nh ch yu da vo kinh nghim
v giỏc quan l chớnh. Hn na i ng cng tỏc viờn l cỏc y, bỏc s li mng
(ton cụng ty cú khong gn 200 cng tỏc viờn) v khụng phi lỳc no h cng
cú thi gian cựng giỏm nh hay t vn. Ri ro cú th xy ra bt c õu, vi
bt c ngi no trong bt k mt khong thi gian noMt s trng hp
giỏm nh vỡ th m khụng cht ch, biờn bn giỏm nh cũn quỏ s si khụng
th dựng lm c s gii quyt bi thng. Ngoi ra, s phi hp vi cỏc n v
liờn quan nh cnh sỏt giao thụng, bnh vin, c quan, trng hc lp h s
tai nn, bnh ỏn cũn lng lo, cú nhiu k h cho nhng hnh vi trc li bo
him nh kộo di ngy nm vin, ghi sai tỡnh trng thng tt hoc khai t trc
ngy ht hn hp ng. i vi nhng ngi tham gia bo him cú ngi thõn
quen lm trong ngnh y t, nu cú hnh vi trc li bo him, khai khng gian
ln, do khụng thu thp chng c vn phi gii quyt bi thng. Vỡ trc li
bo him l mt vn phc tp nờn xin c trỡnh by k hn phn sau.
gii quyt vn ny ũi hi cụng ty v cỏc vn phũng phi cú s u
t thớch ỏng cng nh vic tng cng liờn kt vi cỏc n v hu quan nhm
nõng cao cht lng cụng tỏc giỏm nh mt cỏch tt nht.
3. Cụng tỏc bi thng v chi tr tin bo him
Nh ó núi trờn, mt trong cỏc yu t a PJICO i t thnh cụng ny
n thnh cụng khỏc ú l vic gii quyt bi thng (i vi nghip v bo
him tr cp nm vin & phu thut v trong bo him du lch, hnh khỏch), chi
tr (trong cỏc nghip v BHCN PNT cũn li) cho khỏch hng mt cỏch nhanh
chúng v tha ỏng. Quan nim " khụng ch thun tỳy l vn n bự ti chớnh
m cũn l s quan tõm, chia s tỡnh cnh khú khn mi khi khỏch hng khụng
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
52
may gp ri ro" cụng tỏc bi thng, chi tr tin bo him PJICO c tin
hnh khỏ tt v nh hng trc tip, tớch cc n s nhỡn nhn, ỏnh giỏ tõm lý
ca khỏch hng tham gia bo him. Hin ti PJICO l mt trong ba cụng ty hng
u Vit Nam trong lnh vc bo him phi nhõn th.
Khi ó cú b h s bo him con ngi y v hp l, cỏn b bi
thng cn c vo thit hi thc t ca khỏch hng cng nh hp ng bo him
m khỏch hng ó tham gia kớ kt tớnh toỏn s tin chi tr cho khỏch hng.
Trong iu kiờn cnh tranh gay gt gia cỏc nh bo him, tng u th ca
mỡnh so vi i th, PJICO ó tin hnh phõn cp cho cỏc n v gii quyt
cỏc s kin bo him, m bo tớnh linh hot gim bt s phin h cho khỏch
hng. C th: nu s tin chi tr, bi thng thp hn hoc bng 5 triu ng thỡ
vn phũng s trc tip gii quyt h s. V nu ln hn 5 triu ng thỡ vn
phũng s chuyn lờn cụng ty gii quyt. Nu h s cũn vng mc, yờu cu gii
thớch thờm hoc chng t cha , cụng ty s yờu cu vn phũng lm vic vi
khỏch hng hon thin h s. Khi h s c duyt tr tin bo him, cụng ty
s cú cụng vn gi vn phũng thụng bỏo cho ngi c bo him v tin hnh
chi tr tin.
Trong quỏ trỡnh tớnh toỏn phng ỏn gii quyt quyn li bo him, PJICO
phi tuõn th cỏc nguyờn tc xột tr tin bo him ó quy nh. Chng hn nh
trong bo him ton din hc sinh, B ti chớnh ban hnh bng t l tr tin bo
him thng tt kốm theo nhng nguyờn tc sau:
Vic gii quyt tr tin theo bng s cn c trờn cỏc chng t iu tr ca
nn nhõn v quy nh nh sau:
1. Vt thng iu tr bỡnh thng: khụng cú hoc cú kốm theo tin
phu thut, vt thng khụng nhim trựng s tr tin bo him cho thng tt
ny tng ng vi mc thp nht ca thang t tr tin bo him quy nh trong
trng hp ny.
2. Vt thng iu tr phc tp: kốm theo trung i phu thut phi
nm iu tr ngoi trỳ ti bnh vin, vt thng nhim trựng, vt thng phi
khõu li hoc bú bt li hoc sau khi iu tr cũn li di chng thỡ tựy theo
mc nng nh vi thi gian iu tr ni, ngoi trỳ trờn mc bỡnh thng
im 1 trờn, mi ngy c cụng thờm 0.5% s tin bo him nhng khụng vt
quỏ mc cao nht ca thang t tr tin bo him quy nh trong trng hp ny.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
53
3. Trng hp cú a vt thng cú quy nh trong bng s tr tin bo
him cho tng vt thng nhng tng s tin ó tr cho ngi c bo him
khụng vt quỏ s tin bo him.
4. Nhng vt thng nng quy nh trong phn II ca bng t l tr
tin bo him (ni tng, tim, gan, phi hoc vt thng a phn mm lm dp
nỏt chõn, tay, u hay bng ton thõn) xột tr tin bo him theo ngy iu tr
ni, ngoi trỳ. Mi ngy bng 0.4% s tin bo him nhng khụng c vt
quỏ s tin bo him.
Trong bo him tr cp nm vin v phu thut khi ban hnh bng t l tr
tin bo him cú kốm theo nguyờn tc xột tr tin bo him nh sau:
1. Nhng s liu ghi trong bng trờn ch rừ mc n bự cú th chi cho
loi phu thut tng ng v c th hin di dng t l phn trm ca s tin
bo him.
Trng hp tin hnh phu thut bỡnh thng, vt thng khụng b nhim
trựng, khụng li di chng sau m s c tr tin bo him tng ng vi
mc thp nht ca thang t l tr tin bo him quy nh cho loi phu thut
ny.
Trng hp tin hnh phu thut phc tp, vt thng nhim trựng hoc
sau khi phu thut li di chng thỡ tựy thuc vo mc nng nh c tr
cao dn cho ti mc ti a ca thang t l tr tin bo him theo quy nh cho
trng hp phu thut ny.
2. Trng hp phu thut ó tin hnh khụng c lit kờ trong bng s
c bi thng mt khon tin tng ng vi d chi cho mt phu thut
mc nng tng t.
3. Trng hp quỏ mt phu thut c thc hin qua cựng mt ng
rch, cụng ty s ch chi cho phu thut cú mc n bự cao nht.
4. Trng hp quỏ mt phu thut c thc hin qua nhng ng m
khỏc nhau trong cựng mt ca m bi cựng mt phu thut viờn, cụng ty s da
trờn nhng ch dn ó nờu tr tin nh sau:
<A> 100% tin phớ tn cho phu thut cú mc n bự cao nht
<B> 50% tin phớ cho mi phu thut khỏc.
5. Nhng iu khon ca quy tc ny ch tr theo loi phu thut ch
khụng tr cho hu qu ca phu thut ú li.
6. i vi nhng loi phu thut phi bt buc tin hnh lm nhiu ln thỡ
ln sau s tr s tin ti a bng 50% ca loi phu thut sau (khụng k trng
hp kt xng bng inh).
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét